四三、濕之入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來，有水谷內(nèi)蘊，有內(nèi)外相合。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八、九，傷脾胃之陰者十居一、二．彼此混淆，治不中款，遺患無窮，臨證細推，不可泛論。
此統(tǒng)言中焦?jié)褡C之總綱也。寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣。熱濕者，在天時長夏之際，盛熱蒸動濕氣流行也；在人身濕郁；本身陽氣久而生熱也，兼損人之陰液。自表傳來，一由經(jīng)絡(luò)而臟腑，一由肺而脾胃。水谷內(nèi)蘊，肺虛不能化氣，脾虛不能散津，或形寒飲冷，或酒客中虛。內(nèi)外相合，客邪既從表入，而伏邪又從內(nèi)發(fā)也。傷脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛。傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛。兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也。傷胃陰，則口渴不饑。傷脾陰，則舌先灰滑，后反黃燥，大便堅結(jié)。濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見。其傷人之陰也，乃勢之變，故罕而少見。治濕者必須審在何經(jīng)何臟，兼寒兼熱，氣分血分，而出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之治，庶所投必效。若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者，單治中焦，或籠統(tǒng)混治，脾胃不分，陰陽寒熱不辨，將見腫脹、黃膽、洞泄、衄血、便血、諸證蜂起矣。惟在臨證者細心推求，下手有準的耳。蓋土為雜氣，兼證甚多，最難分析，豈可泛論濕氣而已哉！
四四、足太陰寒濕，痞結(jié)胸滿，不饑不食，半苓湯主之。
此書以溫病名，并列寒濕者，以濕溫緊與寒濕相對，言寒濕而濕溫更易明析。
痞結(jié)胸滿，仲景列于太陰篇中，乃濕郁脾陽，足太陰之氣，不為鼓動營運。臟病而累及腑，痞結(jié)于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培陽土以吸陰土之濕，濃樸苦溫以瀉濕滿，黃連苦以滲濕，重用通草以利水道，使邪有出路也。
半苓湯方（此苦辛淡滲法也）
半夏（五錢） 茯苓塊（五錢） 川連（一錢） 濃樸（三錢） 通草（八錢，煎湯煮前藥）
水十二杯，煮通草成八杯，再入余藥煮成三杯，分三次服。
四五、足太陰寒濕，腹脹，小便不利，大便溏而不爽，若欲滯下者，四苓加濃樸秦皮湯主之，五苓散亦主之。
經(jīng)謂太陰所至，發(fā)為 脹，又謂厥陰氣至為 脹，蓋木克土也。太陰之氣不運，以致膀胱之氣不化，故小便不利。四苓辛淡滲濕，使膀胱開而出邪，以濃樸瀉脹，以秦皮洗肝也。其或肝氣不熱，則不用秦皮，仍用五苓中之桂枝以和肝，通利三焦而行太陽之陽氣，故五苓散亦主之。
四苓加濃樸秦皮湯方（苦溫淡法）
茅術(shù)（三錢） 濃樸（三錢） 茯苓塊（五錢） 豬苓（四錢） 秦皮（二錢） 澤瀉（四錢）
水八杯，煮成八分三杯，分三次服。
五苓散（甘溫淡法）
豬苓（一兩） 赤術(shù)（一兩） 茯苓（一兩） 澤瀉（一兩六錢） 桂枝（五錢）
共為細末，百沸湯和服三錢，日三服。
四六、足太陰寒濕，四肢乍冷，自利，目黃，舌白滑，甚則灰，神倦不語，邪阻脾竅，舌蹇語重，四苓加木瓜草果濃樸湯主之。
脾主四肢，脾陽郁故四肢乍冷。濕漬脾而脾氣下溜，故自利。目白精屬肺，足太陰寒則手太陰不能獨治，兩太陰同氣也，且脾主地氣，肺主天氣，地氣上蒸，天氣不化，故目睛黃也。白滑與灰，寒濕苔也。濕困中焦，則中氣虛寒，中氣虛寒，則陽光不治，主正陽者心也，心藏神，故神昏。心主言，心陽虛故不語。脾竅在舌，濕邪阻竅，則舌蹇而語聲遲重。濕以下行為順，故以四苓散驅(qū)濕下行，加木瓜以平木，治其所不勝也。濃樸以溫中行滯，草果溫太陰獨勝之寒，芳香而達竅，補火以生土，驅(qū)濁以生清也。
四苓加木瓜濃樸草果湯方（苦熱兼酸淡法）
生于白術(shù)（三錢） 豬苓（一錢五分） 澤瀉（一錢五分） 赤苓塊（五錢） 木瓜（一錢） 濃樸（一錢） 草果（八分） 半夏（三錢）
水八杯，煮取八分三杯，分三次服。陽素虛者，加附子二錢。
四七、足太陰寒濕，舌灰滑，中焦滯痞，草果茵陳湯主之；面目俱黃，四肢常厥者，茵陳四逆湯主之。
濕滯痞結(jié)，非溫通而兼開竅不可，故以草果為君。茵陳因陳生新，生發(fā)陽氣之機最速，故以之為佐。廣皮、大腹、濃樸，共成瀉痞之功。豬苓、澤瀉，以導濕外出也。若再加面黃肢逆，則非前湯所能濟，故以四逆回厥，茵陳宣濕退黃也。
草果茵陳湯方（苦辛溫法）
草果（一錢） 茵陳（三錢） 茯苓皮（三錢） 濃樸（二錢） 廣皮（一錢五分） 豬苓（二錢） 大腹皮（二錢） 澤瀉（一錢五分）
水五杯，煮取二杯，分二次服。
茵陳四逆湯方（苦辛甘熱復微寒法）
附子（三錢，炮） 干姜（五錢） 炙甘草（二錢） 茵陳（六錢）
水五杯，煮取二杯。溫服一杯，厥回止后服；仍厥，再服；盡劑，厥不回，再作服。
四八、足太陰寒濕，舌白滑，甚則灰，脈遲，不食，不寐，大便窒塞，濁陰凝聚，陽傷腹痛，痛甚則肢逆，椒附白通湯主之。
此足太陰寒濕，兼足少陰、厥陰證也。白滑灰滑，皆寒濕苔也。脈遲者，陽為寒濕所困，來去俱遲也。不食，胃陽痹也。不寐，中焦?jié)窬?，阻遏陽氣不得下交于陰也。大便窒塞，脾與大腸之陽，不能下達也。陽為濕困，返遜位于濁陰，故濁陰得以蟠踞中焦而為痛也；凡痛皆邪正相爭之象，雖曰陽困，究竟陽未絕滅，兩不相下，故相爭而痛也（后凡言痛者仿此）。椒附白通湯，齊通三焦之陽，而急驅(qū)濁陰也。
椒附白通湯方
生附子（炒黑，三錢） 川椒（炒黑，二錢） 淡干姜（二錢） 蔥白（三莖） 豬膽汁（半燒酒杯，去渣后調(diào)入）
水五杯，煮成二杯，分二次涼服。
〔方論〕此苦辛熱法復方也。苦與辛合，能降能通，非熱不足以勝重寒而回陽。附子益太陽之標陽，補命門之真火，助少陽之火熱。蓋人之命火，與太陽之陽少陽之陽旺，行水自速。三焦通利，濕不得停，焉能聚而為痛，故用附子以為君，火旺則土強。干姜溫中逐濕痹，太陰經(jīng)之本藥，川椒燥濕除脹消食，治心腹冷痛，故以二物為臣。蔥白由內(nèi)而達外，中空通陽最速，亦主腹痛，故以為之使。濁陰凝聚不散，有格陽之勢，故反佐以豬膽汁，豬水畜，屬腎，以陰求陰也；膽乃甲木，從少陽，少陽主開泄，生發(fā)之機最速。此用仲景白通湯，與許學士椒附湯，合而裁制者也。
四九、陽明寒濕，舌白腐，肛墜痛，便不爽，不喜食，附子理中湯去甘草加廣皮濃樸湯主之。
九竅不和，皆屬胃病。胃受寒濕所傷，故肛門墜痛而便不爽；陽明失闔，故不喜食。理中之人參補陽明之正，蒼術(shù)補太陰而滲濕，姜、附運坤陽以劫寒，蓋脾陽轉(zhuǎn)而后濕行，濕行而后胃陽復。
去甘草，畏其滿中也。加濃樸、廣皮，取其行氣。合而言之，辛甘為陽，辛苦能通之義也。
附子理中湯去甘草加濃樸廣皮湯方（辛甘兼苦法）
生茅術(shù)（三錢） 人參（一錢五分） 炮干姜（一錢五分） 濃樸（二錢） 廣皮（一錢五分） 生附子（一錢五分，炮黑）
水五杯，煮取八分二杯，分二次服。
五十、寒濕傷脾胃兩陽，寒熱，不饑，吞酸，形寒，或脘中痞悶，或酒客濕聚，苓姜術(shù)桂湯主之。
此兼運脾胃，宣通陽氣之輕劑也。
苓姜術(shù)桂湯方（苦辛溫法）
茯苓塊（五錢） 生姜（三錢） 炒白術(shù)（三錢） 桂枝（三錢）
水五杯，煮取八分二杯，分溫再服。
五一、濕傷脾胃兩陽，既吐且利，寒熱身痛，或不寒熱，但腹中痛，名曰霍亂。寒多，不欲飲水者，理中湯主之。熱多，欲飲水者，五苓散主之。吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥逆，四逆湯主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝湯小和之。
按霍亂一證，長夏最多，本于陽虛寒濕凝聚，關(guān)系非輕，傷人于頃刻之間。奈時醫(yī)不讀《金匱》，不識病源，不問輕重，一概主以藿香正氣散，輕者原有可愈之理，重者死不旋踵；更可笑者，正氣散中加黃連、麥冬，大用西瓜治渴欲飲水之霍亂，病者豈堪命乎！瑭見之屢矣，故將采《金匱》原文，備錄于此。胃陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉，邪正不爭不痛，營衛(wèi)不乖不寒熱。以不飲水之故，知其為寒多；主以理中湯（原文系理中丸，方后自注云∶然丸不及湯，蓋丸緩而湯速也；且恐丸藥不精，故直改從湯），溫中散寒。人參甘草，胃之守藥；白術(shù)甘草，脾之守藥；干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之；且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用。若熱欲飲水之證，飲不解渴，而吐泄不止，則主以五苓。邪熱須從小便去，膀胱為小腸之下游，小腸，火腑也，五苓通前陰，所以守后陰也。太陽不開，則陽明不闔，開太陽正所以守陽明也。此二湯皆有一舉兩得之妙。吐利則脾胃之陽虛，汗出則太陽之陽亦虛；發(fā)熱者，浮陽在外也；惡寒者，實寒在中也；四肢拘急，脾陽不榮四末；手足厥冷，中土濕而厥陰肝木來乘病者，四逆湯善救逆，故名四逆湯。人參甘草守中陽，干姜附子通中陽，人參附子護外陽，干姜甘草護中陽，中外之陽復回，則群陰退避，而厥回矣。吐利止而身痛不休者，中陽復而表陽不和也，故以桂枝湯溫經(jīng)絡(luò)而微和之。
理中湯方（甘熱微苦法，此方分量以及后加減法，悉照《金匱》原文，用者臨時斟酌）
人參 甘草 白術(shù) 干姜（各三兩）
水八杯，煮取三杯，溫服一杯，日三服。
〔加減法〕若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩。吐多者，去術(shù)加生姜三兩。下多者還用術(shù)。
悸者加茯苓二兩?？视嬎?，加術(shù)足前成四兩半。腹中痛者，加人參足前成四兩半。寒者，加干姜足前成四兩半。腹?jié)M者，去術(shù)加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自汗，勿發(fā)揭衣服。
五苓散方（見前）
〔加減法〕腹?jié)M者，加濃樸、廣皮各一兩?？噬趺娉?，脈大緊而急，扇扇不知涼，飲冰不知冷，腹痛甚，時時躁煩者，格陽也，加干姜一兩五錢（此條非仲景原文，余治驗也）。
百沸湯和，每服五錢，日三服。
四逆湯方（辛甘熱法，分量臨時斟酌）
炙甘草（二兩） 干姜（一兩半） 生附子（一枚，去皮） 加人參（一兩）
水五茶碗，煮取二碗、分二次服。
按∶原方無人參，此獨加人參者，前條寒多不飲水，較厥逆尚輕，仲景已用人參；此條諸陽欲脫，中虛更急，不用人參，何以固內(nèi)?？马嵅畟⒃啤弥倬胺仓翁撟C，以里為重，協(xié)熱下利，脈微弱者，便用人參；汗后身痛，脈沉遲者，便加人參。此脈遲而利清谷，且不煩不咳，中氣大虛，元氣已脫，但溫不補，何以救逆乎！觀茯苓四逆之煩躁，且以人參；況通脈四逆，豈得無參。是必有脫落耳，備錄于此存參。
五二、霍亂兼轉(zhuǎn)筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之；寒甚脈緊者，再加附子。
肝藏血，主筋，筋為寒濕搏急而轉(zhuǎn)，故于五苓和霍亂之中，加桂枝溫筋，防己急驅(qū)下焦血分之寒濕，薏仁主濕痹香港腳，扶土抑木，治筋急拘攣。甚寒脈緊，則非純陽之附子不可。
五苓散加防己桂枝薏仁方
即于前五苓散內(nèi)，加防己一兩，桂枝一兩半，足前成二兩，薏仁二兩。寒甚者，加附子大者一枚。杵為細末，每服五錢，百沸湯和，日三，劇者日三夜一，得臥則勿令服。
五三、卒中寒濕，內(nèi)挾穢濁，眩冒欲絕，腹中絞痛，脈沉緊而遲，甚則伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚則轉(zhuǎn)筋，四肢欲厥，俗名發(fā)痧，又名干霍亂，轉(zhuǎn)筋者，俗名轉(zhuǎn)筋火，古方書不載（不載者，不載上三條之俗名耳；若是證，當于《金匱》腹?jié)M、腹痛、心痛、寒疝、諸條參看自得），蜀椒救中湯主之，九痛丸亦可服；語亂者，先服至寶丹，再與湯藥。
按此證夏日濕蒸之時最多，故因霍亂而類記于此。中陽本虛，內(nèi)停寒濕，又為蒸騰穢濁之氣所干，由口鼻而直行中道，以致腹中陽氣受逼，所以相爭而為絞痛；胃陽不轉(zhuǎn)，雖欲吐而不得；脾陽困閉，雖欲利而不能，其或經(jīng)絡(luò)亦受寒濕，則筋如轉(zhuǎn)索，而后者向前矣；中陽虛而肝木來乘，則厥。俗名發(fā)痧者何？蓋以此證病來迅速，或不及延醫(yī)，或醫(yī)亦不識，相傳以錢，或用瓷碗口，蘸姜湯或麻油，刮其關(guān)節(jié)，刮則其血皆分，住則復合，數(shù)數(shù)分合，動則生陽，關(guān)節(jié)通而氣得轉(zhuǎn)，往往有隨手而愈者，刮處必現(xiàn)血點，紅紫如沙，故名痧也。但刮后須十二時不飲水，方不再發(fā)。不然則留邪在絡(luò)，稍受寒發(fā)怒，則舉發(fā)矣。以其欲吐不吐，欲利不利而腹痛，故又名干霍亂。其轉(zhuǎn)筋名轉(zhuǎn)筋火者，以常發(fā)于夏月，夏月火令，又病迅速如火也，其實乃伏陰與濕相搏之故。以大建中之蜀椒，急驅(qū)陰濁下行，干姜溫中，去人參、膠飴者，畏其滿而守也，加濃樸以瀉濕中濁氣，檳榔以散結(jié)氣，直達下焦，廣皮通行十二經(jīng)之氣，改名救中湯，急驅(qū)濁陰，所以救中焦之真陽也。九痛丸一面扶正，一面驅(qū)邪，其驅(qū)邪之功最迅，故亦可服。再按前吐瀉之霍亂，有陰陽二證，干霍亂則純有陰而無陽，所謂天地不通，閉塞而成冬，有若否卦之義。若語言亂者，邪干心包，故先以至寶丹，驅(qū)包絡(luò)之邪也。
救中湯方（苦辛通法）
蜀椒（炒出汗，三錢） 淡干姜（四錢） 濃樸（三錢） 檳榔（二錢） 廣皮（二錢）
水五杯，煮取二杯，分二次服。兼轉(zhuǎn)筋者，加桂枝（三錢） 防己（五錢） 薏仁（三錢）。厥者加附子二錢。
九痛丸方（治九種心痛，苦辛甘熱法）
附子（三兩） 生野狼牙（一兩） 人參（一兩） 干姜（一兩） 吳茱萸（一兩） 巴豆（去皮心熬碾如膏，一兩）
蜜丸梧子大，酒下，強人初服三丸，日三服，弱者二丸。
兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，并冷、沖上氣，落馬、墜車、血病等證皆主之。忌口如常法。
〔方論〕《內(nèi)經(jīng)》有五臟胃腑心痛，并痰蟲食積，即為九痛也。心痛之因，非風即寒，故以干姜、附子驅(qū)寒壯陽，吳茱萸能降肝臟濁陰下行，生野狼牙善驅(qū)浮風，以巴豆驅(qū)逐痰蟲陳滯之積，人參養(yǎng)正驅(qū)邪，因其藥品氣血皆入，補瀉攻伐皆備，故治中惡腹脹痛等證。
附錄《外臺》走馬湯，治中惡、心痛、腹脹、大便不通，苦辛熱法。沈目南注云∶中惡之證，俗謂絞腸烏痧，即穢臭惡毒之氣，直從口鼻，入于心胸腸胃臟腑，壅塞正氣不行，故心痛腹脹，大便不通，是為實證。非似六淫侵入而有表里清濁之分。故用巴豆極熱大毒峻猛之劑，急攻其邪，佐杏仁以利肺與大腸之氣，使邪從后陰，一掃盡除，則病得愈。若緩須臾，正氣不通，營衛(wèi)陰陽機息則死，是取通則不痛之義也。
巴豆（去心皮熬，二枚） 杏仁（二枚）
上二味，以綿纏槌令碎，熱湯二合，捻取白汁飲之，當下。老小強弱量之。通治飛尸鬼擊病。
按《醫(yī)方集解》中，治霍亂用陰陽水一法，有協(xié)和陰陽，使不相爭之義。又治干霍亂用鹽湯探吐一法，蓋閉塞至極之證，除針灸之外，莫如吐法通陽最速。夫嘔，厥陰氣也，寒痛，太陽寒水氣也，否，冬象也，冬令太陽寒水，得厥陰氣至，風能上升，則一陽開泄，萬象皆有生機矣。至針法，治病最速，取禍亦不緩，當于《甲乙經(jīng)》中求之，非善針者，不可令針也。
立生丹（治傷暑、霍亂、痧證、瘧、痢、泄瀉、心痛、胃痛、腹痛、吞吐酸水，及一切陰寒之證、結(jié)胸、小兒寒痙）
母丁香（一兩二錢） 沉香（四錢） 茅蒼術(shù)（一兩二錢） 明雄黃（一兩二錢）
上為細末，用蟾酥八錢，銅鍋內(nèi)加火酒一小杯，化開，入前藥末，丸綠豆大。每服二丸，小兒一丸，溫水送下。又下死胎如神。凡被蝎蜂螫者，調(diào)涂立效，惟孕婦忌之。
此方妙在剛燥藥中加芳香透絡(luò)。蟾乃土之精，上應(yīng)月魄，物之濁而靈者，其酥入絡(luò)，以毒攻毒，而方又有所監(jiān)制，故應(yīng)手取效耳。
獨勝散（治絞腸痧痛急，指甲唇俱青，危在頃刻）
馬糞（年久彌佳）
不拘分兩，瓦上焙干為末。老酒沖服二、三錢，不知，再作服。
此方妙在以濁攻濁。馬性剛善走，在卦為干，糞乃濁陰所結(jié)，其象圓，其性通，故能摩蕩濁陰之邪，仍出下竅。憶昔年濟南方 庵 任九江，臨行，一女子忽患痧證，就地滾嚎，聲嘶欲絕。 庵云∶偶因擇日不謹，誤犯紅痧，或應(yīng)此乎？余急授此方，求馬糞不得；即用騾糞，并非陳者，亦隨手奏功。